第1号様式(第6条関係)
難聴児補聴器購入費等助成金交付申請書
年　　月　　日
輪之内町長　　　　　　　様
(申請者)
住所
氏名　　　　　　　　　　　　
続　柄
電話番号

　下記のとおり補聴器購入費助成金の交付申請をいたします。
　購入費助成金の交付申請に関する審査のため、私の世帯の住民登録資料、税務資料、補聴器の購入状況その他について、関係機関に調査・照会・閲覧することを承諾します。
対象者	住所		
	フリガナ
氏名		
	生年月日	年　　月　　日	性別		電話番号		
購入を希望する補聴器の種類		
購入を希望する業者名	名称		
	所在地		
	電話番号		
聴覚障害に係る身体障害者手帳の申請の有・無	有　・　無	
　最近５年間　の補聴器の　購入状況	右(有・無)　　　　年　　月　　日購入
左(有・無)　　　　年　　月　　日購入
□　難聴児補聴器購入費等助成事業による交付
□　障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律に基づく補装具費（補聴器）の支給
□　その他　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
備考		
※添付書類
（1）難聴児補聴器購入費等助成金交付意見書
（2）意見書に基づき、補聴器販売業者が作成した見積書
（3）身体障害者手帳交付にかかる却下決定通知書の写し（手帳の交付申請をした場合）

※助成金交付にあたり、町税の未納の有無を確認し、町税に未納がある場合には、これを充てることに同意します。
申請者名