(1)　訪問入浴サービス事業

(2)　日中一時支援事業

(3)　その他、障害者自立した日常生活及び社会生活を営むうえで必要な事業

(1)　訪問入浴サービス事業

(2)　日中一時支援事業

(1)　当該申請を行う障害者又は障害児の保護者の氏名、居住地、生年月日及び連絡先

(2)　当該申請に係る障害等が障害児である場合においては、当該障害児の氏名、生年月日及び当該支給決定者との続柄

(3)　当該申請に係る障害者等の障害者手帳、療育手帳及び精神障害者手帳の記号番号

(4)　当該申請に係る地域生活支援事業の事業名及び具体的内容

(5)　当該申請に係る障害者等に関する介護給付費等(障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律(平成17年法律第123号。以下「法」という。)第19条第1項に規定する介護給付費等をいう。第9条第3号において同じ。)の受給の状況

(6)　当該申請に係る障害児が現に児童福祉法(昭和22年法律第164号)第42条に規定する障害児施設、同法第43条に規定する児童発達支援センターを利用している場合には、その利用の状況

(1)　負担上限月額(第13条に規定する負担上限月額をいう。以下同じ。)の算定のために必要な事項に関する書類

(2)　当該申請を行う障害者又は障害児の保護者が現に支給決定を受けている場合には、当該支給決定に係る受給者証

(3)　医師の診断書(必要な場合　法施行規則第7条第2項第3号)

(1)　支給決定者の氏名、居住地及び生年月日

(2)　当該支給決定に係る障害者等が障害児である場合においては、当該障害児の氏名、生年月日及び当該障害児の保護者の続柄

(3)　交付の年月日及び受給者証番号

(4)　支給決定事業及び支給量

(5)　支給決定の有効期間(規則第7条に規定する支給決定の有効期間をいう。以下同じ。)

(6)　障害の状況

(7)　負担上限月額に関する事項

(8)　その他必要な事項

(1)　支給決定障害者の氏名、居住地、及び生年月日

(2)　申請に係わる障害等が障害児である場合においては、当該障害児の氏名、生年月日及び当該障害児との続柄

(3)　交付の年月日及び受給者証番号

(4)　支給決定支給量

(5)　支給決定の有効期間

(6)　障害の状況

(7)　負担上限月額に関する事項

(8)　その他必要な事項

(1)　当該申請に係る障害等が障害児である場合においては、当該障害児の氏名、生年月日及び当該支給決定者との続柄

(2)　当該申請に係る障害者等に関する介護給付費等の受給の状況

(3)　当該申請に係る障害者等に関する地域生活支援事業の事業名及び具体的内容

(4)　当該申請に係る障害児が現に児童福祉法(昭和22年法律第164号)第42条に規定する障害児施設、同法第43条に規定する児童発達支援センターを利用している場合には、その利用の状況

(5)　心身の状況の変化その他の当該申請を行う原因となった事由

(6)　その他必要な事項

(1)　規則第9条第2項の規定により支給決定の変更の決定を行った旨

(2)　受給者証を提出する必要がある旨

(3)　受給者証の提出先及び提出期限

(1)　規則第10条第1項の規定により支給決定の取消しを行った旨

(2)　受給者証を返還する必要がある旨

(3)　受給者証の返還先及び返還期限

(1)　当該申請を行う支給決定者の氏名、居住地、生年月日及び連絡先

(2)　当該申請に係る障害者等が障害児である場合においては、当該障害児の氏名、生年月日及び支給決定者との続柄

(3)　申請の理由

(1)　規則第11条の指定支援事業サービスの種類毎に、障害者等が属する世帯(住民基本台帳法(昭和42年7月25日法律第81号)に規定する住民基本台帳上の同一世帯)の収入状況により定めた別表1の利用月額負担上限額(以下「上限額」という。)

(2)　前項の規定に係わらず、同一の月内に法第29条の指定障害福祉サービス及び規則第11条の契約支援事業サービス((地域活動支援センター利用給付その他村長が第13条第2項で定める日常生活支援に係わるサービスに限る。)以下「総合上限管理対象福祉サービス」という。))を利用している障害者等については、同対象福祉サービスの利用数に係わらず、前号の別表1に定める額

(3)　前各号に係わらず、法第29条の指定障害福祉サービス(法第28条第1項第9号に規定する共同生活介護に係るサービス又は同第2項第4号に規定する共同生活援助に係るサービス(以下「共同生活援助等サービス」という。)並びに法第28条第1項第10号に規定する施設入所支援のうち20歳以上の障害者が入所している施設に係るサービス(以下「障害者施設入所サービス」という。)を利用している障害者等(前第1号に定める別表1の低所得1又は低所得2に該当する障害者(以下「低所得障害者等」という。)限る。)が、同一の月内に契約支援事業サービス(地域活動支援センター利用給付その他村長が第13条第2項に定める日常生活支援に係わるサービスに限る。)を利用した場合は、厚生労働大臣が定める基準により算出された個別減免後の額

(4)　前各号に係わらず、障害者施設入所サービス又は共同生活援助給付等サービスを利用している低所得障害者等が同一月内に移動支援事業及び日中一時支援事業に係わるサービスを合わせて利用した場合は、利用しているサービスそれぞれについて、厚生労働大臣が定める基準により算出された個別減免後の額

(5)　低所得障害者等が、社会福祉法人(社会福祉法昭和26年法律第45号)及び特定非営利活動法人(特定非営利活動促進法平成10年法律第7号)から指定障害福祉サービス(共同生活援助等サービス及び障害者施設入所サービスを除く。)及び指定支援事業サービスを受けた場合であって、当該社会福祉法人及び当該特定非営利活動法人が、厚生労働省が定める社会福祉法人による生計困難者に対する利用者負担額軽減等事業を実施した場合には、第1号の別表1の額に代えて、別表2に定める額

(1)　訪問入浴サービス給付